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Refluxo


Introdução

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma queixa freqüente em crianças (50%), na maioria dos casos, sem implicações clínicas e necessidade de tratamento de diagnóstico ou de drogas complementar. Por outro lado, quando a intensidade ou a frequência de DRGE pode danificar o esôfago ou afetar o estado geral da criança é DRGE doença (DRGE), o que justifica o diagnóstico e avaliação terapêutica para evitar complicações. As diferenças entre as respostas fisiológicas e RGE RGE são definidas por a frequência, a duração, conteúdo e severidade dos episódios de refluxo. As manifestações clínicas da DRGE em crianças incluem vômitos, atraso peso-altura, recusa alimentar, irritabilidade, distúrbios do sono, disfagia, dor abdominal ou subesternal, sangramento gastrointestinal, distúrbios respiratórios, como asma, pneumonia recorrente, estridor, apneia, torcicolo ou posturas distônica. A avaliação e tratamento de crianças com DRGE dependem da presença de sinais e sintomas e testes diagnósticos adicionais (radiografias, ultra-som de contraste, manometria, cintilografia, pHmetria esofágica, impedância intraluminal endoscopia e biópsia). No entanto, em certos casos, não haverá uma boa correlação entre os resultados clínicos e testes de diagnóstico ou entre o último outra.

Os objectivos do tratamento são a melhorar os sintomas de GERD com menos episódios de refluxo e o tempo de contacto do material de refluxo e para evitar danos na mucosa do esófago, a cicatrização de lesões tissulares locais no esófago ou vias aéreas, evitar complicações e reduzir a utilização de recursos de saúde. Nesta revisão, analisou as medidas gerais, alimentares, posturais, farmacológicos (antiácidos, anti-secretores e pró-cinético) e cirurgia para atingir estes objectivos.

Medidas gerais e dietéticas

O médico deve informar os pais natureza benigna e transitória de DRGE mais simples. Além disso, os dados devem ser discutidos na incidência, prevalência, características avaliadas em melhora clínica e desenvolvimento de crianças e de conformidade com indicações terapêuticas. As recomendações clássicas em lactentes incluem o aumento da frequência de disparos, a diminuição do volume, alterar o pH, osmolaridade ou densidade do produto com um aumento na ingestão de restrição de caseína ou de gordura. No entanto, parece mais razoável de explicar aos pais as necessidades nutricionais de seus filhos e evitar transgressões alimentares, volumes ingestão inadequada eo aumento no número de fotos que irá aumentar o maior número de episódios de refluxo pós-prandial.

Nas crianças com diagnóstico de alergia a proteínas do leite de vaca, o refluxo pode melhorar com uma dieta com fórmulas de leite hidrolisado de proteína. Em pacientes idosos e adolescentes mudanças recomendadas no estilo de vida: evitar fumar e beber em excesso, especialmente álcool, gás ou cafeína, e refeições pesadas ou de alto teor de gordura do chocolate, hortelã, pimentas e especiarias Os ácidos cítrico, ou de tomate. Fórmulas de leite anti-refluxo, espessada (espessante conteúdo abaixo de 2 g/100 ml), em geral, com várias substâncias como a goma de guar, derivados de celulose ou farinha de alfarroba ou de cereais diferentes (milho e arroz) deve ser reservado para crianças com DRGE e perda de peso, irritabilidade, vômitos, distúrbios do sono, em conjunto com outros tratamentos adequados e supervisionados. Seu uso como uma única medida terapêutica não é recomendado para pacientes com DRGE grave ou esofagite, pois pode aumentar a duração e os sintomas que acompanham refluxo, atrasando a depuração e aumentar lesão da mucosa esofágica. De acordo com uma revisão Cochrane, não há evidências de ensaios clínicos randomizados para apoiar ou refutar a eficácia de espessantes alimentares em crianças, mas as crianças menores de 2 anos demonstrou a sua utilidade para reduzir significativamente a regurgitação e vômito, mas não a taxa de refluxo.

Tratamento postural

Desde a publicação de estudos que demonstram a correlação direta entre a morte súbita infantil e posição prona de 30 graus anti-Trendelenburg não é recomendável colocar as crianças em que posição, o que tinha sido defendida por maior ação anti-RGE, encontrado em estudos do pH esofágico. Excepcionalmente, as crianças mais velhas, sem risco aparente de morte súbita e aqueles com difícil controle DRGE, poderia se beneficiar desta posição em um colchão duro, planas diurnas períodos pós-prandial, enquanto eles permanecem sob a supervisão de um adulto. Caso contrário, é preferível para a posição de decúbito lateral esquerdo, sem levantar a cabeça do presépio, tanto em bebês e em crianças.

Farmacoterapia

Antiácidos

Eles trabalham por neutralizar a acidez gástrica, com melhora na pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e liberação de ácido de esôfago, com redução dos sintomas de azia e dor esofagite alívio e prevenção de sintomas respiratórios provocados por ácido. O tratamento com dose elevada de alumínio e hidróxido de magnésio provou ser tão eficaz como a terapia de cimetidina para esofagite péptica em crianças 2-42 meses. No entanto, este tratamento pode elevar os níveis plasmáticos de magnésio e alumínio, com osteopenia microcítica neurotoxicidade anemia, ou prisão de ventre, em que ele deve ser recomendada apenas de curto prazo.

A combinação de anti-ácidos e ácido algínico, que forma uma cobertura de espessura sobre a superfície e proteger o conteúdo gástrico para o esófago material ácido refluxo tem sido utilizada de forma eficaz, mas é perturbador seu alto teor de sódio e a sua tendência para provocar anemia microcítica, obstipação, aglutinação por meio de bezoar e consequências neurotóxicas ou no metabolismo ósseo.

A eficácia dos anti-ácidos alginatos contra RGE como monoterapia ou em combinação com o pró-cinéticos não convincentes, embora relataram boa eficácia com um decréscimo de sintomas clínicos e os parâmetros de pH métricas associados com domperidona. Eles podem ser usados ​​durante períodos curtos em crianças com refluxo moderado e GERD, 30 minutos antes das refeições, em doses que variam entre 0,5-10 cc / kg / dose.

Ácido suppressants

Os bloqueadores dos receptores H2 têm deslocado antiácidos no tratamento da DRGE, mas são menos eficazes inibidores de bomba de prótons os inibidores (IBP). H2-bloqueadores reduzem a secreção de ácido, inibindo os receptores da histamina das células parietais gástricas, falhar a reduzir o número de casos de DRGE ou duração, mas neutralizar a acidez do material de refluxo. A cimetidina (40 mg / kg / dia em 4 doses divididas), ranitidina (5-10 mg / kg / dia em 2-3 doses), famotidina (1 mg / kg / dia, em duas doses) e a nizatidina ( 10 mg / kg / dia em 2 doses) demonstraram o seu efeito benéfico, com a diminuição nos sintomas de GERD e cura de esofagite.

A droga mais comumente utilizada é a ranitidina, mas deve ser usado com cautela, pois, além de os efeitos colaterais usuais (dor de cabeça, tontura, fadiga, irritabilidade, erupções cutâneas, constipação, diarréia, trombocitopenia, hipertransaminasemia) descreveu um aumento de infecções respiratórias saprofítica desequilíbrio, diminuição da contratilidade cardíaca e capacidade de acelerar a morte neuronal em crianças que tiveram um fenômeno hipóxico-isquêmica, também ocorre mais rápido taquifilaxia ou tolerância com o uso clínico prolongado.

PPIs reduzem a secreção de ácido, inibindo a Na +-K +-ATPase situada na membrana apical das células parietais gástricas e inibir, de forma secundária, a acção de gastrina, histamina e a agentes muscarínicos. Para a sua actividade requer pH ácido e a uma maior eficácia é conseguida por meio da estimulação da chegada do alimento para o estômago, de modo que é recomendado o uso de uma meia hora antes das refeições, para coincidir com os níveis plasmáticos máximos. Os resultados da Meta-análise realizada em crianças e adultos mostraram uma maior eficácia de IBP em GERD esofagite após 2 semanas de tratamento em comparação com os bloqueadores de H2, após 12 semanas, e mais outra acção do omeprazol na IBP, que é durável, sem o risco de taquifilaxia.

Omeprazole a melhor droga provou a sua eficácia e segurança em tratamentos a longo prazo com doses que variam entre 0,7 e 2 mg / kg / dia em 1-2 doses para a solução de RGE esofagite de ranitidina. Existe uma experiência extensiva em crianças com a utilização de omeprazol por mais de 6 meses a 2 anos, com doses de lansoprazol 0,6-1,2 mg / kg / dia, durante 8-12 semanas a mais do que três meses, para a manutenção da remissão DRGE. Além disso, há pouca informação sobre outros IBP como pantoprazol (dose de adulto de 40 mg / dia), rabeprazol (dose de adulto de 20 mg / dia) ou esomeprazol (dose em adolescentes de 20-40 mg / dia).

Procinético

O tratamento com RGE procinético é baseada na sua capacidade de aumentar a peristalse esofágica e acelerar o esvaziamento gástrico. Eles foram relegados para segundo plano a partir do qual limitado o uso de cisaprida por causa de efeitos colaterais. É um agente serotoninérgico misturado para facilitar a libertação de acetilcolina nas sinapses do plexo mientérico, aumenta a pressão do EEI e tom, a amplitude das ondas peristálticas esofágicas e a aceleração do esvaziamento gástrico. Atualmente, seu uso é restrito ao ambiente hospitalar para pacientes com DRGE sem risco, não respondem a outras terapias, antes de indicar o tratamento clínico e cirúrgico, especialmente aqueles que estão desnutridas, que assistem a episódios que ameaçam, tem asma ou paralisia cerebral. A dose é de 0,2-0,3 mg / kg / dia em doses 3-4, 15-20 minutos antes das refeições. No geral, a cisaprida é bem tolerado, excepto em alguns prematuro ou doença cardíaca, a qual pode apresentar distúrbios da repolarização cardíaca. Não é necessária a realização de eletrocardiograma e ionograma antes da administração do fármaco em doentes sem riscos, uma vez que os seus resultados normais, o que reduz a possibilidade de arritmias cardíacas durante o tratamento pode ser iniciado com dosagens mais baixas. Cisaprida procinético provou ser mais eficaz no tratamento da DRGE em crianças do que domperidona ou metoclopramida.

A domperidona é um antagonista dos receptores de dopamina, o que aumenta o tom LES e aumenta o esvaziamento gástrico, embora os dados sobre sua eficácia no tratamento da DRGE são limitados e não existem estudos adequados, controlados com placebo para apoiar o seu uso . No entanto, parece ser mais eficaz em comparação com a metoclopramida. Dose de domperidona de 0,2 mg / kg, 3 vezes por dia reduz RGE pós-prandial, mas pode causar efeitos secundários extrapiramidais em crianças com menos de 1 ano ou alterações do QTc.

A metoclopramida é um agente que estimula os antagonistas dos receptores colinérgicos e acetilcolina liberação de dopamina dos neurônios colinérgicos, o que aumenta a contratilidade do corpo esofágico e antro e do tônus ​​do EEI, com relaxamento do bulbo duodenal e piloro. A sua eficácia na RGE é contraditório, e mais óbvia, quando administrado por via intravenosa. O fornecimento desse medicamento por via oral não diminui a freqüência ou duração dos episódios de refluxo em crianças. Efeitos colaterais (até 20%) alertar contra o uso indiscriminado em pacientes com menos de 1 ano, como sinais extrapiramidais e discinesia tardia, fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono e, por vezes, metemoglobinemia.

Betanecol, um agonista do receptor de tipo B de ácido gama-aminobutírico, parece aumentar a acção colinérgica muscarínica, com tom LES aumentada e amplitude e velocidade de ondas peristálticas esofágicas. Sendo um agonista do receptor muscarínico, aumenta a secreção salivar e brônquica e pode causar broncoespasmo, portanto, não é tolerado em neonatos e lactentes jovens em risco de complicações respiratórias. A eficácia desta droga, experimentou na população adulta, foi encontrado recentemente em crianças com distúrbios neurológicos e RGE, com 0,7 mg / kg / dia em três doses, 30 minutos antes das refeições, em pHmetría antes e após tratamento com uma redução significativa em vómitos e todos os parâmetros do estudo.

A eritromicina é um antibiótico macrólido, que actua sobre os receptores da motilina. Acelera a motilidade antral, com coordenação e esvaziamento gástrico facilitação antropyloric e pressão LES basal, mas não afeta o peristaltismo do esôfago. A sua utilização em crianças com RGE doses de 3-5 mg / kg / dose, 3 vezes por dia, é limitada e não há nela ensaios convincente.

Outros procinético como trimebutina, clebopride cinitapride ou têm pouco uso em crianças e não são sem efeitos colaterais.

Agentes de barreira: sucralfato

O sucralfato é um complexo de sacarose octassulfato de hidróxido de polialumínio estimula a formação de prostaglandina na mucosa gástrica e fazer uma acção citoprotectora de aderir a superfícies inflamadas ou erodido. É útil em refluxo duodeno alcalino. Ela tende a causar toxicidade de alumínio bezoar e possível em pacientes com insuficiência renal.

Tratamento Cirúrgico

As indicações mais comuns incluem sintomas mal controlados com o tratamento médico, a necessidade permanente de medicação, manifestações respiratórias graves, claramente relacionada à DRGE, esôfago de Barrett e os pacientes DRGE e retardo mental grave. Os objetivos do tratamento cirúrgico na melhora sintomática residem, a cura de dano tecidual, evitar complicações e reduzir a utilização de recursos de saúde. Foi sugerido que a técnica de cirurgia (aberta ou laparoscópica) contratado pelo (Nissen) pode ser uma boa alternativa para o tratamento médico, mas é claramente mais eficaz e não é sem morbidade se não for feito em centros especializados.

Em adultos estão sob técnicas anti-refluxo de investigação através de novos métodos endoscópicos endoluminais de tratamento: A gastroplastia endoluminal, RF, polímero de injeção e prótese de hidrogel expansível.

Diretrizes de tratamento por diagnóstico

A regurgitação infantil sem outros sintomas não necessitam de tratamento. O pediatra deve tranqüilizar os pais de que a criança não necessita de testes adicionais e é provável que os sintomas diminuem ou desaparecem em 12-18 meses.

Em lactentes até 18-24 meses com vómito recorrente e ganho de peso, sem outros sintomas, pode ser utilizado leite fórmulas de hidrolisado de proteína (em casos de alergia a proteínas do leite de vaca) ou de fórmulas anti-refluxo espessada com amido milho hidrolisado. Quando associada com a perda de peso, irritabilidade, choro freqüente, distúrbios do sono ou respiratória, durante a refeição pode testar com supressores de ácidos (alginatos, ranitidina ou omeprazol). Em casos de não-resposta após 2-3 semanas, você deve executar testes diagnósticos adicionais (pHmetria esofágica, impedância ou endoscopia).

Em crianças com mais de 2 anos com regurgitação / vômitos recorrentes, sem outros sintomas ou acompanhada de episódios de risco de vida, azia, disfagia ou respiratória ou terapia ENT pode ser usada para suprimir o teste ácido, antes de quaisquer estudos adicionais para ser realizada confirmação na ausência de resposta de antiácido em 2-3 semanas de tratamento.

Nos casos em que são verificadas regurgitação ou vômitos óbvio, mas que não melhora com o tratamento específico (asma, laringite recorrente, dor de garganta), proceder à avaliação por pHmetria, impedância ou endoscopia com DRGE presume-se estabelecer terapia supressiva ácido e outras medidas anti-refluxo.

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